泰医保发〔2025〕63号

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局、直属单位：

为更好保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门诊医疗需求，维护居民医保基金安全可持续，经研究，决定调整居民医保门诊统筹相关政策，现将有关事项通知如下：

1.调整居民医保参保人员（不含学生儿童，下同）门诊统筹待遇享受范围。将原居民医保参保人员选择在一家门诊统筹定点医疗机构享受门诊统筹待遇，调整为可选择在一个区域的门诊统筹定点医疗机构享受门诊统筹待遇。全市居民医保门诊统筹待遇享受区域分为靖江市、泰兴市、兴化市、海陵区、高新高港区、姜堰区六个区域，居民医保参保人员在选择的待遇享受区域内任意一家门诊统筹定点医疗机构均可享受门诊统筹待遇。居民医保参保人员同一年度只能在一个区域内享受待遇，学生儿童门诊统筹待遇可在全市任意一家定点医疗机构享受。

居民医保门诊统筹定点医疗机构原则上为承担基层公共卫生服务职能的定点医疗机构，包含其一体化管理的社区卫生服务站和村卫生室。

2.确定居民医保参保人员门诊统筹待遇享受区域的划分规则。2026年度，居民医保参保人员待遇享受区域为2025年12月31日选择的门诊统筹定点医疗机构所属区域。2025年度未选择门诊统筹定点医疗机构的居民医保参保人员，待遇享受区域为参保地所属区域，其中2025年度未选择门诊统筹定点医疗机构的市本级居民医保参保人员可在海陵区、高新高港区、姜堰区三个区域中选择一个作为2026年度待遇享受区域。

自2027年度起，居民医保参保人员待遇享受区域默认为上年度所属区域，新参保人员待遇享受区域默认为参保地，其中市本级新参保人员待遇享受区域默认为首次发生统筹基金支出的门诊统筹定点医疗机构所在区域。如需变更待遇享受区域，可在居民医保集中缴费期内变更下一年度待遇享受区域。

3.调整市区与定点医疗机构的结算方式。将原按人头付费调整为总控下按项目付费，原总控、考核等办法不再执行，统一纳入定点医疗机构年度绩效评价。

? ? ? ? 本通知自2026年1月1日起执行。

泰州市医疗保障局

2025年11月14日