各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市职工医保补充保险试点方案》已经市政府第40次常务会讨论通过，现印发给你们，请认真组织落实。

泰州市人民政府办公室

2020年4月26日

（此件公开发布）

泰州市职工医保补充保险试点方案

为进一步完善我市基本医疗保障体系，提高医疗保障水平，减轻参保人员住院医疗负担，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本方案。

一、实施范围

职工医保补充保险是职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的一种补充保险，对参加职工医保的参保人员住院产生的政策范围以外的医疗费用按照规定予以支付。

职工医保补充保险（以下简称“补充保险”）2020年先行在市区（含海陵区、高港区、姜堰区、医药高新区，下同）试点实施，市区职工医保的参保人员（含退休人员），均应当按照本方案参加补充保险，2021年全市全面实施。

二、基金筹集

补充保险以个人缴费和城镇职工基本医疗保险大病统筹基金划拨的方式共同筹集资金，筹资标准暂定为每年120元/人，其中，参保人员（含退休人员）医疗保险个人账户缴纳60元/人，职工医保大病统筹基金（含累计结余）划拨60元/人。若补充保险资金当年度出现不足，不足部分由大病统筹基金（含累计结余）补足。建立补充保险基金筹资动态调整机制，根据我市经济发展水平、居民消费水平变化、职工医保及补充保险基金运行等情况，由市医疗保障局会同相关部门适时调整筹资标准和待遇水平，并向社会公布。

参保人员缴纳的补充保险费用，由市区医疗保险经办机构于每年7月份从参保人员职工医保个人账户中一次性全额扣缴，未建立个人账户的参保人员，每年7月底前一次性缴纳；大病统筹基金（含历年结余）7月底前按照标准划拨至补充保险账户。职工医保市级统筹实施后医保缴费时间如有调整，补充保险缴费时间同步调整一致。

三、待遇享受

参保人员按时足额缴纳补充保险费用后，在本市定点医疗机构住院期间使用政策范围之外的医疗必需的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用，由补充保险基金支付40%，在一个医疗保险结算年度内，补充保险支付给参保人员的医疗费用最高限额为8万元。异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员按照规定办理异地就医备案手续后到外地定点医疗机构住院期间发生的符合本方案规定的医疗费用，待遇与市内定点医疗机构相同；其余参保人员到市外定点医疗机构就诊的，报销比例降低10个百分点。

新参加职工医保或者续保的人员，补充保险待遇与职工医保待遇同步享受。参保人员因停保、退保或者其它原因停止医疗保险关系、停止享受职工医保统筹待遇的，补充保险待遇同步停止，当年缴纳的补充保险费不予退还。职工医保统筹待遇恢复的，补充保险待遇同步恢复。

有下列情形之一的医疗费用，补充保险基金不予支付：

（一）零售药店的医药费用（符合规定的住院期间院外购药除外）；

（二）非定点医疗机构住院就医的医疗费用；

（三）挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食、娱乐等其他特需或者非医疗费用；

（四）各种美容、健美项目、非功能性整容矫形手术，减肥、增胖、增高项目，健康体检，气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目，预防保健性的诊疗项目，各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（五）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（六）各类器官（组织）移植的器官源（组织源）；

（七）应当由第三人负担的医疗费用；

（八）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（九）应当从工伤保险基金（含职业病）、职工医保基金中支付的医疗费用；

（十）在境外就医的医疗费用；

（十一）其他法律法规规定的不可支付的费用。

四、经办管理和监督

（一）经办服务。在确保基金安全和有效监控前提下，医疗保障部门可以通过政府购买服务等方式，引入有资质的专业机构参与经办职工医保补充保险业务。

补充保险参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合本方案规定的住院医疗费用实行实时结算，未能实时结算的费用可在出院后携带规定的材料至经办机构按规定报销。

（二）基金管理。补充保险资金参照职工医保基金有关规定，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行单独管理、专款专用、分账核算。医疗保障部门应当建立举报投诉、资金监管、欺诈防范等管控机制，确保基金平稳运行和安全高效。

（三）信息系统。根据经办管理的需求，建设补充保险信息系统，与现有医保经办管理信息系统对接，实现补充保险经办管理、服务监管信息化。

（四）日常监管。建立费用审核、内部控制、日常巡查、运行分析等管理制度，加强对定点医疗机构服务情况的跟踪监督管理，进一步完善医疗费用监控机制，将补充保险相关内容纳入协议管理范围。

五、工作要求

实施职工医保补充保险是完善多层次医疗保障体系的重要内容，有利于进一步减轻参保人员医疗费用负担，提高人民群众生活质量。各地要高度重视，加强部门协同，上下联动，加大管理与监督力度，共同推进补充保险有序开展。市医疗保障部门做好补充保险的组织实施。财政部门应当会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理。卫生健康部门加强对医疗机构的管理，保障参保人员获得优质医疗卫生服务。同时，各地区相关部门应当加强政策宣传和舆论引导，及时回应参保人员关切，为补充保险制度顺利推进构建良好的社会氛围。

本方案自2020年7月1日起施行，由市医疗保障局负责解释。