各市（区）农业农村局、乡村振兴局、财政局、民政局、医保局：

为进一步巩固脱贫攻坚成果，接续推进乡村振兴，2022-2023年，市农业农村局（乡村振兴局）等部门在全市组织实施居民防贫综合保障项目，较好的发挥了防止规模性返贫的作用。根据两年试行情况，在广泛征求意见基础上，市主管部门牵头对《泰州市居民防贫综合保障实施方案》进行了修订。现将修订后的实施方案予以印发，希遵照执行。

泰州市农业农村局??????? 泰州市乡村振兴局

泰州市财政局????????????? 泰州市民政局

泰州市医疗保障局

2024年2月29日

泰州市居民防贫综合保障实施方案

为进一步巩固拓展脱贫攻坚成果，接续推进乡村振兴，推动帮促政策有效衔接，最大程度上解决保障对象因疾病、灾害、就学、危房改造或公共事件、意外事故等导致的家庭收入骤降、支出骤增等困难，制定《泰州市居民防贫综合保障实施方案》如下。

一、保障对象

（一）经民政部门认定的农村低收入人口（集中供养特困人员除外）；

（二）城市低保家庭、特困人员（集中供养特困人员除外）；

（三）动态监测经民政部门认定的新增对象；

（四）原建档立卡脱贫户中未享受基本生活补贴的困境儿童。

保障对象实行实名制参保，季度动态调整，由经办保险机构根据民政部门提供的调整对象名单及时进行保障对象变更。

二、保障标准及资金拨付

（一）保障标准

2024-2025年度泰州市居民防贫综合保障参保标准继续参照《泰州市居民防贫综合保障实施办法》（试行）（泰农〔2021〕87号）执行，主要包含人身健康险、家庭财产险、基金救助三项内容。其中：人身健康保险保费标准为225元/年/人；家庭财产保险保费标准为55元/年/人；基金救助标准为50元/年/人。

（二）资金拨付

保障资金由市和市（区）按市与区1:1、市与市（县）1:3分担。市主管部门会同财政部门根据各市（区）保障对象基数，按分担比例将市级承担经费拨付至各市（区）。各市（区）农业农村（乡村振兴，下同）部门拨至相关保险机构。

保障对象年度净新增或减少人员数在总参保人数2%以内，项目采购人与保险机构双方均予以认可，不再进行新增或减少部分的保费结算。超过部分于次年抵扣或补足。

三、保障内容

（一）人身健康险

1.门诊慢性病医疗费用补助：保障对象在定点医疗机构门诊就诊慢性病，在医保结算年度内，按医保政策最高支付封顶线标准执行后，仍有门诊剩余待报销金额，给予门诊慢性病医疗费用补助1000元。

2.重大疾病初次诊疗补助：保障对象在二级以上医疗机构初次确诊为本项目核定的40种重大疾病之一的，给予重大疾病初次诊疗一次性补助2000元。

3.住院费用补助：保障对象在已参保基本医疗保险基础上，因病住院产生的符合参保地区当年基本医疗保险报销政策的医疗费用，在扣除基本医疗（含大病医疗保险）和其他相关部门医疗费用补偿（医疗救助、保险理赔）后，对剩余部分再次进行补助。其中，保障对象为低保边缘户、支出型困难家庭的，补偿剩余部分50%；保障对象为低保（特困）户的，100%补偿剩余部分，参保对象每人每年再补助金额最高40000元。孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病毒感染儿童、低保家庭儿童的理赔比例为100%；其他类型的困境儿童（含低收入家庭儿童、重病儿童、重残儿童、原建档立卡脱贫户家庭儿童等）的理赔比例为50%。

4.住院生活补助：保障对象因疾病或意外伤害导致住院，单次住院超过15天（含）的，本次住院按照60元/天的标准给予住院生活补助，全年累计住院生活补助不超过90天。

5.失能护理及意外保障：保障对象在保险期间首次发生重大疾病或意外伤害，经相关部门鉴定丧失生活自理能力、导致全部生活需要由他人照料护理的，给予一次性失能护理补助2000元。因意外事故等造成新增残疾的，最高赔付限额每人10000元；意外事故造成身故的一次性定额赔付3000元/人（无民事行为能力人除外）。

（二）家庭财产险

因自然灾害、盗抢、火灾、公共事件或其他不可抗力因素等，导致房屋资产、家庭财产、畜禽果蔬或其经营产业等遭受损失达到一定程度的进行赔付。其中，房屋资产的赔付起付线为200元，赔付上限不超过150000元；其它单项家庭财产的赔付起付线按实际损失程度的20%计算，赔付上限不超过3000元；畜禽果蔬等产业赔付起付线按实际投入的20%计算，赔付上限不超过5000元。

（三）基金救助

基金救助范围包括因就学、危房改造等导致的家庭刚性支出骤增或保险理赔后仍未能完全解决其家庭困难、符合理赔（救助）细则规定的情形。

（1）保障对象享受就学困难救助。对保障对象就读高中、职中及高等院校等，因交通费、学杂费、住宿费、生活费等刚性支出较大，造成家庭生活困难的，高中（含中职）每年补助1500元、大专每年补助2000元、本科每年补助2500元。研究生（含）以上学历除外。

（2）保障对象享受危房改造救助。保障人群家庭住房经鉴定符合危房改造政策，需要实施维修加固或翻建的，除享受国家政策规定的财政补助外，个人出资超过 10000元的部分，给予一次性50% 的定额救助，但最高救助不超过3000元。

（3）特殊情形救助。经医疗、伤残、家财等保险理赔或基金救助后仍不足以解决其家庭困难的，经民主评议通过后再予以适当救助，金额根据其家庭实际状况，报经主管部门同意后一事一议确定。

以上条款，保障对象已被相关部门（单位）纳入有关保障政策的，按主管部门（单位）优先原则理赔。剩余部分根据本项目的规定范围及标准进行保障理赔。

（4）基金救助委托中标保险经办机构代管，经办费用为基金救助（理赔）总额的10%，采取“节余滚存、亏缺补足”方式，基金救助（理赔）节余部分滚存次年，不足部分次年由财政按比例补足。

四、保险机构

（一）准入条件。参与防贫综合保障保险的保险机构应具备人身健康险或家庭财产险经办资质。其中人身健康险项目服务供应商需拥有人身健康险类从业资质，家庭财产险项目和基金救助项目的服务供应商仅限于拥有经营财产险类资质的保险公司。

（二）机构确定。

聘请有政府采购代理资质的采购代理公司负责拟定招标文件、招标公告等，以公开招标方式规范组织实施保险经办机构招投标工作。经办机构以招投标结果为准。

（三）经办职责和义务。

经办保险机构应服从主管部门权责界定、份额划分、赔付比例、经费承担、监督评价、退出机制等管理。

1.负责所有保险保障对象的参保出单工作。保障对象名单应以村为单位交乡镇和市及市（区）乡村振兴部门备案。

2.负责按规定开展受理、查验、取证和理赔及救助，不得超赔、惜赔。及时对接医保系统理赔进度，核查理赔金额是否合规。

3.负责全市保障细则的备案工作，并负责项目培训与宣传，将综合保障政策宣传到市（区）、镇村及保障对象家庭。

4.负责建立信息共享制度，适时与民政救助系统做好衔接；负责掌握承保区域理赔救助进度，按季度定期向市和市（区）上报理赔及救助进展情况报表；负责向市及市（区）主管部门提供年度防贫综合保险工作总结。

五、保障程序

经办保险机构应当做到应赔尽赔、应赔即赔。要针对保障群体年龄偏大、文化偏低等因素，优化、简化理赔流程，第一时间将理赔资金理赔到位。

（一）保险经办机构根据主管部门提供的保障对象名单出具《个人保险凭证》（或电子保单），作为参保和理赔依据。参保对象名单应以村为单位交乡镇、市（区）及市乡村振兴部门备案。

（二）主管部门根据承保对象清册，按资金拨付程序及时将保障资金划拨至保险经办机构。

（三）保险经办机构受理理赔或救助申请主要通过以下途径：

1.个人申请。保障对象发生理赔或救助条款规定的情形，可以直接向保险经办机构提出理赔或救助申请。

2.镇村申报。通过月度排查分析、联系帮办反馈等途径，镇村两级主动发现符合条件的保障对象，并以乡镇（街道）为单位统一向保险经办机构申报。

3.部门交办。各级民政、教育、住建、医保、残联、应急等部门通过预警机制发现符合条件的保障对象，汇总提交同级乡村振兴部门，并由乡村振兴部门统一向保险经办机构交办。

（四）保险经办机构应及时受理案件，按规定实施理赔救助。

（五）保险经办机构接到相关报案、申请或交办后，应明确专人赴相关镇村、医院、学校及家庭等开展调查取证，核实申报信息是否准确。调查取证工作一般在5个工作日内完成，最长不超过10个工作日。在发生灾害或意外事故等紧急情况下，保险经办机构应迅速派员赴现场取证。

（六）调查取证工作完成后，保险经办机构应按照理赔（救助）细则及时启动理赔或救助程序。理赔或救助一般在受理之日起15个工作日内完成，最长不超过30个工作日。特殊情形下，保险经办机构应实施简易程序。

六、监督管理

（一）主管部门负责按相关规定聘请有资质、有经验、专业性强的第三方对保险经办机构履职履约等情况进行综合管理，内容主要包括：项目宣传引导、保障服务流程、保险救助条款执行情况、经费使用、执业情况、赔案抽查与回访、履约情况等。

（二）第三方机构在主管部门的指导下根据实施方案运行结果，每季度调度一次方案运行情况，包括会议推动、宣传发动、理赔目标达成情况等，每半年进行一次评估，并及时将调度、评估结果报主管部门。

对保险经办机构季度序时赔付比例异常偏低、年度赔付比例低于85%等情况，主管部门将通过调整保障责任、保费比例、赔付比例等措施进行适度调整，调整后合同期内仍低于85%的，差额部分收回财政。

（三）中标机构及第三方不履约或不服从主管部门管理的，主管部门有权取消其经办资格。对履约履职不到位的中标经办机构，主管部门有权采取提醒、警告、扣减经费、赔付违约金等措施，直至解约。?

（四）第三方工作经费由主管部门根据保障对象人数、绩效评价任务等，按规定通过一定方式核定，由中标机构按照一定比例承担。

七、其它

（一）本方案未尽事宜，由主管部门与其他相关部门商议后确定，最终解释权归泰州市乡村振兴局。

（二）本方案实施期限暂定二年，从2024年1月1日起执行。

附件：40种重大疾病

附件

40种重大疾病

1.恶性肿瘤；2.急性心肌梗死；3.脑卒中后遗症；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术；5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6.终末期肾病；7.多个肢体缺失；8.急性或亚急性重症肝炎；9.良性脑肿瘤；10.慢性肝功能衰竭失代偿期；11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12.深度昏迷；13.双耳失聪；14.双目失明；15.瘫痪；16.心脏瓣膜手术；17.严重阿尔茨海默病；18.严重脑损伤；19.严重帕金森病；20.严重III度烧伤；21.严重原发性肺动脉高压；22.严重运动神经元病；23.语言能力丧失；24.重型再生障碍性贫血；25.主动脉手术；26.肌营养不良症；27.细菌性脑脊髓膜炎；28.多发性硬化；29.胰岛素依赖型糖尿病；30.急性坏死性胰腺炎；31.经输血感染艾滋病病毒；32.脑动脉瘤开颅手术；33.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；34.终末期肺病；35.脊髓灰质炎；36.系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎；37.原发性心肌病；38.植物人；39.严重溃疡性结肠炎；40.重症肌无力。